Gutachten des MDK über die Pflegebedürftigkeit

Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung

Wie stelle ich einen Antrag auf Pflegeleistungen? Wo stelle ich einen Antrag auf Pflegeleistungen?
Bei der Pflege zu Hause, oder in der PflegeWG handelt es sich um ambulante Pflege. Bei der ambulanten Pflege muss der Pflegebedürftige den Antrag auf Leistungen selbst, oder durch einen Vertreter oder Betreuer stellen.

Lohnt sich das überhaupt? Sind die Leistungen einkommensabhängig?
Was ist bei privat versicherten Patienten anders?

Nutzen Sei den gesetzlichen Anspruch auf Beratung.

Der Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung ist formlos möglich. Formlos bedeutet, dass er grundsätzlich auch telefonisch, per Email oder auch schriftlich gestellt werden kann.
Grundsätzlich ist es aber immer sinnvoll im Umgang mit der Pflegekasse die Dinge schriftlich zu machen, um später Unterlagen zu haben wenn es zu Unstimmigkeiten kommt. 

Sehr wichtig: Leistungen werden nicht rückwirkend erbracht, sondern frühestens vom Monat der Antragstellung an. Hier genügt die Antragstellung am Monatsende, um die gesamte Leistung für den Monat zu erhalten. Voraussetzung ist natürlich, dass die Pflegebedürftigkeit schon bestand.

Der Antrag ist an die zuständige Pflegekasse zu richten. Die zuständige Pflegekasse ist immer bei der Krankenversicherung organisiert, bei der der Pflegebedürftige krankenversichert ist. Das gilt für alle gesetzlichen Krankenkassen (z.B. AOK, Barmer, Techniker Kasse, Betriebskrankenkassen), aber ebenso für die privat versicherten Patienten. Auch dort ist die Krankenkasse (hier die private Krankenkasse) der Ansprechpartner.

Antragsteller, also derjenige, der den Antrag stellen muss bzw. in dessen Namen der Antrag gestellt werden muss, ist ebenfalls immer der Pflegebedürftige, nicht der Pflegende. Die Leistungen werden von und für den Pflegebedürftigen beantragt.

In der Praxis empfiehlt sich ein kurzer schriftlicher Antrag.

An
Meine Krankenversicherung
Pflegeversicherung
Anschrift der Krankenkasse

Name des Pflegebedürftigen
Anschrift.

Ich beantrage hiermit Leistungen der Pflegeversicherung und bitte um kurzfristige Begutachtung

Mit freundlichen Grüßen

Unterschrift

Empfehlung:

Sie können auch einen Pflegestützpunkt aufsuchen, oder einen Hausbesuch anfordern, dann muss der Pflegeberater sich darum kümmern.

Der Antrag ist an die Pflegekasse zu richten, die Adresse ist in der Regel die der Krankenkasse. Diese sollte den Antrag aber ggf. weiterleiten.

Es kann hilfreich sein, ein von der Krankenversicherung angebotenes Antragsformular zu verwenden. Allerdings sollte man darauf achten, welche Festlegungen und Aussagen man dort macht. Der formlose Antrag, der Besuch des medizinischen Dienstes, das Gespräch von Mensch zu Mensch, können besser geeignet sein um die Situation zu beurteilen, als schriftliche Festlegungen im Antrag.

Für Leistungen nach §45a (demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen - auch als Pflegegrad 2 bezeichnet) ist ein gesonderter Antrag nicht erforderlich. Dies muss der Gutachter von selbst berücksichtigen.

Der Antrag - Lohnt das? Was darf ich verdienen?

Lohnt sich das überhaupt?

Das weiß man erst nachher, wenn über den Antrag positiv oder negativ entschieden ist. 
Grundsätzlich ist aber zu sagen: Ja, es lohnt sich.

Wichtig. Nicht entscheidend ist die Schwere der Erkrankung, sondern nur der tatsächliche Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege. Wenn der gegeben ist sollte man einen Antrag stellen.

Die Diagnose "Krebs", "Aids", "Rheuma", Lungenfunktionsstörung", "Herzschwäche", was auch immer, begründen für sich genommen keinen Anspruch auf Leistungen, nur der tatsächliche Pflegebedarf. Der dafür auch ohne eine diagnostizierte Grunderkrankung.

Wenn ein Pflegebedarf im Bereich der Grundpflege vorliegt, dann sollte man unbedingt einen Antrag stellen. Der Antrag ist kostenlos und es besteht kein Risiko, dass man "schlafende Hunde" weckt. Im Gegenteil, es ist eher wahrscheinlich, dass man der Pflegekasse auch eine Verschlechterung darstellen kann, wenn der Pflegebedürftige bereits Leistungen erhält, oder die Leistung abgelehnt wurde. Gerade bei älteren oder chronisch kranken Menschen ist es normal, dass der Pflegebedarf sich mit der Zeit, mit dem Lebensalter erhöht. Dies kann aber genauso aufgrund neuer Ereignisse kurzfristig der Fall sein.

Wurde ein Antrag abgelehnt, der Pflegebedürftige stürzt danach, oder war aufgrund einer Erkrankung bettlägerig, eventuell im Krankenhaus, dann sind Umstände gegeben, die den Pflegebedarf auch kurzfristig verändern können. Es gibt keinen Zeitraum, nach dem erst wieder ein erneuter Antrag gestellt werden kann.  Ausschlaggebend sind ausschließlich die tatsächlichen Umstände. Wenn die sich ändern ist ein erneuter Antrag sinnvoll.

Sind die Leistungen einkommensabhängig?

Die Leistungen aus der Pflegeversicherung sind vom Einkommen und vom Vermögen des Pflegebedürftigen unabhängig. 
Sie werden geprüft und bewilligt, ohne dass Fragen über die Vermögens oder Einkommensverhältnisse gestellt werden. Sowohl Einkommen als auch Vermögen sind dabei unerheblich. Das gilt für die Pflegekassen der gesetzlichen und der privaten Versicherungen in gleicher Weise.

Leistungen der Pflegeversicherung sind Versicherungsleistungen, keine Sozialleistungen.

Gesetzlich versichert - privat versichert

Ob gesetzlich oder privat versichert ist in der Pflegeversicherung ohne Bedeutung.
Es gibt hier keine "Privatpatienten". Alle Leistungen werden durch die gleichen gesetzlichen Regeln bestimmt. 

Es sind auch bei der Beantragung die gleichen Maßstäbe zu berücksichtigen. Es gibt keine Unterschiede.

Wann bekomme ich Bescheid?

Das Gesetz regelt in:

SGB XI § 18 regelt das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit:

Der Medizinische Dienst oder der beauftragte Gutachter (es muss kein Mitarbeiter des MDK sein) muss den Versicherten in seinem Wohnbereich aufsuchen. Dies kann auch nicht anders vereinbart werden.

Dem Antragsteller ist spätestens fünf Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen..

Im Rahmen dieser Prüfungen hat der Medizinische Dienst die Einschränkungen des Antragstellers bei den Verrichtungen im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Hilfebedürftigkeit und das Vorliegen der Bedingungen "Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz" nach § 45a zu ermitteln

Also müssen die Begutachtung und der Bescheid in diesem Zeitraum von fünf Wochen durchgeführt bzw. erteilt sein.
Fehlende Unterlagen, Auskünfte von anderen Ärzten sind grundsätzlich kein Argument, um diesen Zeitraum zu verlängern, da es ausschließlich um die Feststellung der tatsächlichen Situation des Pflegebedürftigen geht. Medizinische Diagnosen oder Untersuchungen von Dritten sind nicht erforderlich, um den Pflegebedarf zu ermitteln.

Für Leistungen nach §45a SGB XI (demenzbedingte Fähigkeitsstörungen, geistige Behinderungen oder psychische Erkrankungen - "Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz") ist ein gesonderter Antrag nicht erforderlich. Dies muss der Gutachter von selbst berücksichtigen. (§45a SGB XI ist Voraussetzung für Pflegegrad 2)
Eine Begutachtung hat unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche stattzufinden,

  • wenn der Pflegebedürftige im Krankenhaus liegt oder in einer stationären Reha versorgt wird und zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Versorgung nach der Entlassung aus dem Krankenhaus oder dem Ende der Reha die weitere Versorgung sicher gestellt werden muss. Oder,

  • wenn die Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit dem Arbeitgeber angekündigt hat. Oder eine Familienpflegezeit vereinbart hat. Oder,

  • paliiativ ambulant oder in einem Hospiz versorgt wird

 

Fazit:
Nach fünf Wochen muss die Pflegekasse entschieden haben.